卷之二十一明集杂证謨

吞酸经义至真要大论曰：诸呕吐酸，暴注下迫，皆属於热。少阳之胜，呕酸善饥。

　　辨证共五条1。吐酸一证，在河间言其为热，在东垣言其为寒，夫理有一定，奚容谬异若此？岂理因二子可以易乎？必二子于理有一悖耳，此余之不能无言者，乃以东垣为是，而以河间为非也。何以见之？盖河间之说，实本[內经]。经曰：诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。故河间[病机]悉训为火，而甚以主寒者为非。不知[內经]此论，乃以运\气所属，概言病应，非以呕吐注泄，皆为內热病也。如果言热，则何以又曰：寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也？又曰：太阳之復，心胃生寒，胸中不和，唾出清水，及为噦噫。此言呕吐之有寒也，岂皆热耶？又曰：太阳之胜，寒入下焦，传为濡泄。此言泄泻之有寒也，岂亦热耶？由此观之，则其处言热，而彼復言寒，岂非自相矛盾，能无谬乎。不知[內经]之理，圆通详悉，无不周备，故有此言其常而彼言其变者，有此言其顺而彼言其逆者，有此篇未尽而足之他论者，有总言所属而详言所病者。此[內经]之玄，所以不易穷也。故凡善观此者，务宜悟其源流，察其分合，其博也必烛其为千为万；其约也必贯其总归一理。夫如是，斯足称明眼人矣。倘不能会其巔末，而但知管测一班，又乌足以尽其妙哉？矧復有不明宗旨，悖理妄谈，谬借经文，证己偏见者，尚难枚举，无暇辨也。兹因二子之论，故并及之，而再悉于左，观者其加政焉。

　　2。辨河间吐酸之论为非。据河间曰：酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。如饮食热则易于酸矣。或言吐酸为寒者，误也。所以妄言为寒者，但谓多伤生硬粘滑，或伤冷物而为噫酸吞酸，故俗医主于温和脾胃，岂知经言：人之伤于寒也，则为病热。故凡內伤冷物者，或即阴胜阳而为病寒者，或寒热相击而致肠胃阳气怫郁而为热者，亦有內伤生冷而及病热，得大汗热泄身凉而愈也。若久喜酸而不已，则不宜温之，宜以寒药下之，后以凉药调之，结散热去则气和也。凡此皆河间之说，余每见之，未尝不反復切嘆。观其所言病机，则由火及金，由金及木，由木及脾，所以为酸，若发微谈理，果可转折，如此则指鹿为马，何患无辞。惟其执以为热，故不得不委屈若此。若余言其为寒，则不然也。夫酸本肝木之味，何不曰火衰不能生土，则脾气虚而肝邪侮之，故为酸也。岂不于理更为明切，而何以曲折强解有若是乎。又若[內经]所言人之伤于寒也，则为病热，此言伤寒証，寒邪在表则为三阳之发热，及其传裏，则为阳明之內热。岂以內伤冷物而亦云病热者耶？又岂有內伤冷物而可以汗解者耶？即以气血强盛之人，偶伤生冷，久留不去，而郁为热者，此以郁久化热，或亦有之，岂果因生冷而反热耶。矧[內经]本以外感言，而河间引以证內伤，谬亦甚矣。此不惟大害轩歧之旨，而致后人执以藉口，其害又將何如也。

　　3。辨东垣吐酸之论为是。据[发明]曰：[內经]言诸呕吐酸，皆属于热，此上焦受外来客邪也，胃气不受外邪故呕。仲景以生姜，半夏治之。以杂病论之，呕吐酸水者，甚则酸水浸其心，其次则吐出酸水，令上下牙酸涩不能相对，以大辛热药疗之必减也。酸味者，收气也。西方肺金旺也，寒水乃金之子，子能令母实，故用大咸热之剂泻其子，以辛热为之佐而泻肺之实，[病机]作热攻之，误矣。盖杂病醋心，浊气不降，欲为中满，寒药岂能治之乎？此东垣之说也，余谓其最为得理。但其立言太讳，如云收气及西方金旺，水为金子等义，人有未达，每多忽之。即在丹溪，亦曰：东垣不言外得风寒，而作收气立说，欲泻肺金之实，又谓寒药不可治酸，而用安胃汤，加减二陈汤，俱犯丁香，且无治热湿郁积之法，为未合经意也。因考丹溪治法则用茱连丸，二陈汤，且曰，宜用炒吴茱萸，顺其性而折之，乃反佐之法也，必用黄连为君以治之，此丹溪之意，亦主于热，正与东垣相反，而欲以芩，连治吐酸，则不可不辨也。故余以东垣之说，请为之疏焉。夫所谓收气者，金气也，即秋气也。[內经]曰：秋气始于上。盖阴盛之渐，必始于秋，以阳气之將退也；寒肃之渐，必始于上，以阳气之日降也。其云金旺者，非云肺气之充实，正言寒气之有余也。其云子令母实者，以寒在上焦，则收气愈甚，故治用咸热等剂，以泻其子，亦无非扶阳抑阴之道最切当也。丹溪未达其意，而反以非之，抑又何也。即如丁香，气味辛爽无毒，凡中焦寒滯，气有不顺者，最其所宜，又何至以犯字相戒，而使后人畏之如虎耶？盖丹溪但知丁香不可犯，而不知黄连，黄芩又岂吞酸证所宜轻犯者哉？然说虽如此，而说有未尽，则云寒云热，犹不无疑，谨再竟其说如左。　　4。吐酸证，诸言为热，岂不各有其说？在刘河间则曰：如饮食热则易酸矣。在载原礼则曰：如谷肉在器，湿热则易为酸也。又有相传者曰：观之造酒者，凉作则甘，过热则酸，岂非酸由热乎？诸说如此，宛然可信，而欲人不从不可得也。凡诸似是而非者，正以此类。譬之射者，但能不离于前后左右，便云高手。不知犯此四字，尚足以言射乎？而诸家之说，亦犹是耳。何以见之？盖察病者，当察以理；察理者，当察以真。即如饮食之酸由乎热，似近理矣，然食在釜中，使能化而不能酸者，此以火力强而速化无留也。若起置器中，必久而后酸，此停积而酸，非因热而酸也。尝见水浆冷积既久，未有不酸者，此岂热耶？因不行也。又云造酒者，热作则酸，亦似近理，然必于二，三日之后，郁热不开，然后成酸，未有热作及时而遂致酸者。且人之胃气，原自大热，所以三餐入胃，俱能顷刻消化，此方是真阳火候之应。若如造酒者，必待竟日而后成，则日不再餐，胃气能无惫乎？若必如冷作之不酸，方云无火，则饮食之化，亦须旬日，此其胃中阳气，不已竭乎？是可见胃气本宜暖，稍凉不可也。酒瓮本宜疏，郁闷不可也。故酒瓮之化，亦安能如胃气之速？而胃气之健，又安可同酒瓮之迟乎？此其性理相悬，奚啻十倍？有不待辨也明矣。且人之饮食在胃，惟速化为贵。若胃中阳气不衰，而健运\如常，何酸之有？使火力不到，则其化必迟；食化既迟，则停积不行而为酸为腐，此酸即败之渐也。故凡病吞酸者，多见饮食不快。自食有不快，必渐至中满痞隔泻泄等证。岂非脾气不强，胃脘阳虚之病？而犹认为火，能无误乎？余向在燕都，尝治一縉绅患此而求治者，余先以寒，彼执为热，坚持造酒之说，以相问难，莫能与辨，竟为芩，连之属所毙，而终不能悟，岂非前说之误之也耶？亦可哀矣！余故曰：人之察理，贵察其真；若见理不真，而疑似固执，以致酿成大害者，无非此类。此似是而非之谈，所以不可不辨也。

　　5。吞酸之与吐酸，证有三种，凡喉间噯噫，即有酸水如醋浸心，嘈杂不堪者，是名吞酸，即俗所谓作酸也。此病在上脘最高之处，不时见酸而泛泛不寧者是也。其次则非如吞酸之近，不在上脘而在中焦胃脘之间，时多呕恶，所吐皆酸，即名吐酸，而渥渥不行者是也。又其次者，则本无吞酸吐酸等证，惟或偶因呕吐所出，或酸或苦，及诸不堪之味，此皆肠胃中痰饮积聚所化，气味每有浊恶如此，此又在中脘之下者也。但其顺而下行，则人所不觉，逆而上出，则喉口难堪耳。凡此三者，其在三者，其在上中二脘者，则无非脾胃虚寒，不能运\化之病，治此者，非温不可，其在下脘偶出者，则寒热俱有，但当因证以治其呕吐，呕吐止则酸苦无从见矣。虽然，此亦余之论证，故不得不曲尽其说。若以实理言之，则凡胃强者，何暇及于酸苦？其有酸苦者，必其停积不行而然。此宜隨证审察，若无热证热脉可据，而执言湿中生热，无分强弱，惟用寒凉，则未有不误者也。

　　论治共七条1。治吞酸吐酸，当辨虚实之微甚，年力之盛衰。实者可治其標，虚者必治其本。

　　2。凡胃气未衰，年质壮盛，或寒或食，偶有所积而为酸者，宜用行滯温平之剂，以二陈汤，平胃散，和胃饮之类主之。中气微寒者，宜加减二陈汤，或橘皮汤，甚者宜温胃饮。气微虚者，宜藿香安胃散。此皆治標之法也。　　3。脾胃气虚，及中年渐弱，而饮食减少，时见吞酸吐酸者，惟宜温补脾胃，以理中汤，温胃饮，圣朮煎之类主之，切不可用清凉消耗等药。若虚在阴分，下焦不暖，而水邪上泛为酸者，宜用理阴煎最妙。

　　4。丹溪曰：治酸必用吴茱萸，顺其性而折之，乃反佐之法也。不知此实正治，非顺性也。盖其性热，最能暖中下二焦；其味辛苦，最能胜酸涩之味，谓之反佐，见之过矣。

　　5。用黄连为君，以治吐酸，乃丹溪之法也。观其治案，有一人酸块自胸直上咽喉，甚恶，以黄连浓煎，冷，候酸块欲上，与数点饮之即下。盖味苦沉降，故酸得苦而即下，此亦扬汤止沸之法耳。若年壮气强，偶有所积，及酒湿不行，而酸楚上泛者，或用此法，未必即伤胃气，而亦可坠引下行，即权宜用之，亦无不可，然终非治本之道也。若气体略有虚弱，及內伤年衰之辈，而患吐酸者，必不可妄用芩连再残阳气，虽暂得苦降之力，而胃气愈伤，则病必日甚而无可为矣。

　　6。呕吐清水，古法以二朮二陈汤，或六君子汤，本皆正治之法，然余尝治水泛为饮者，觉自脐下上冲，而吐水不竭，以理阴煎治之，其妙如神。故此三方，皆宜酌用。

　　7。凡肌表暴受风寒，则多有为吞酸者，此其由息而入，则臟气通于鼻；由经而入，则臟俞係于背，故凡寒气一入，则胃中阳和之气，被抑不舒，所以滯浊隨见，而即刻见酸，此明係寒邪犯胃也。今以讹相传者，皆云肌表得风寒，则內热愈郁，而酸味刺心，何其谬也。夫因郁成热者，必以渐久而成，或一日，或二日，然后郁而为热也。今凡受寒吞酸者，无不隨寒而酸，见在即刻，岂即刻便成郁热耶？惟其非热，所以却之之法，亦惟肌表宜温暖，药剂宜香燥，此自寒者热之之正治。而说者必欲执言为热，故尔强解。所谓道在邇而求诸远。凡属谬妄者，何非此类？

　　述古薛立斋曰：吐酸吞酸，大略不同，吐酸者湿中生热，吞酸者虚热內郁，皆属脾胃虚寒，中传末证。故[內经]以为火者，指其病形而言也，东垣以为胃寒者，指其病本而言也。凡患此者，先当辨其吞吐而治，以固本元为主，若服寒凉，復伤胃气，则实实虚虚者矣。復审其脾气虚而饮食不能输化，浊气不能下降者，须用六君子汤补养脾胃为主，少佐越鞠丸以清中。故东垣先生云：邪热不杀谷。若误认为实热，而妄用寒凉，必变败证。

　　吞酸论列方二陈汤和一。六君子汤补五。和胃新和五。圣朮煎新热二五。理阴煎新热三。橘皮汤和十一。藿香安胃散热七一。平胃散和十七。温胃饮新热五。加减二陈汤和二。理中汤热一。二朮二陈汤和四。越鞠丸和一五四。

　　论外备用方朮丸和百十宿食。半夏丁香丸和百三十寒滯。安脾散热六七胃寒。倍朮丸热百四饮。沉香降气散和四十气滯。茱连丸寒一五三湿热。丁香茯苓汤热六三温胃行滯。

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　　反胃论证反胃一证，本属火虚。盖食入于胃，使果胃暖脾强，则食无不化，何至復出？今诸家之论，有谓其有痰者，有谓其有热者。不知痰饮之留，正因胃虚；而完谷復出，岂犹有热？观王太仆曰：內格呕逆，食不得入，是有火也；病呕而吐，食入反出，是无火也。此一言者，诚\尽之矣。然无火之由，则犹有上中下三焦之辨，又当察也，若寒在上焦，则多为恶心，或泛泛欲吐者，此胃脘之阳虚也。若寒在中焦，则食入不化，每食至中脘，或少顷或半日復出者，此胃中之阳虚也。若寒在下焦，则朝食暮吐，或暮食朝吐，乃以食入幽门，丙火不能传化，故久而復出，此命门之阳虚也。故凡治此者，使不知病本所在，混行猜摸，而妄祈奏效，所以难也。

　　论治共七条1。治反胃之法，当辨其新久及所致之因，或以酷饮无度，伤于酒湿，或以纵食生冷，败其真阳；或因七情忧郁，竭其中气，总之，无非內伤之甚，致损胃气而然。故凡治此者，必宜以扶助正气，健脾养胃为主。但新病者胃气犹未尽坏，若果饮食未消，则当兼去其滯；若有逆气未调，则当兼解其郁；若病稍久，或气体稟弱之辈，则当专用温补，不可標本杂进，妄行峻利，开导，消食，化痰等剂，以致重伤胃气，必致不起也。

　　2。虚在上焦，微寒呕恶者，惟姜汤为最佳，或橘皮汤亦可。若气虚为寒所侵，而恶心呕食者，宜黄芽丸或橘皮干姜汤之类主之。若寒痰胜者，宜小半夏汤，或大半夏汤之类主之。

　　3。虚在中焦，而食入反出者，宜五君子煎，理中汤，温胃饮，圣朮煎之类主之。若胃虚甚者，宜四味回阳饮，或黄芽丸主之。若兼寒痰者，宜六君子汤，或理中化痰丸之类主之。或水泛为痰者，宜金水六君煎主之。若胃不甚寒，而微虚兼滯者，宜五味异功散主之。　　4。虚在下焦，而朝食暮吐，或食入久而反出者，其责在阴，非补命门以扶脾土之母，则火无以化，土无以生，亦犹釜底无薪，不能腐熟水谷，终无济也。宜六味回阳饮，或人参附子理阴煎，或右归饮之类主之。此屡用之妙法，不可忽也。

　　5。反胃初起，而气体强壮者，乃可先从清理，如二陈汤，橘皮半夏汤之类，皆可清痰顺气。平胃散，不换金正气散，五苓散之类，皆可去湿去滯。半夏干姜散，仲景吴茱萸汤，橘皮汤之类，皆可去寒。然此惟真有邪滯，乃可用之。若病稍久而胃气涉虚者，则非所宜。

　　6。反胃证，多有大便闭结者，此其上出固因下之不通也。然下之不通，又何非上气之不化乎？盖脾胃气虚，然后治节不行，而无以生血，血涸于下，所以结闭不行，此真阴枯槁证也。必使血气渐充，臟腑渐润，方是救本之治，若徒为目前计，而推之逐之，则虽见暂通而真阴愈竭矣。故治此之法，但见其阴虚兼寒者，宜以补阳为主，而大加当归，肉蓯蓉，韭汁，姜汁之属，阴虚兼热者，宜以补阴为主，而加乳汁，童便，酥油，蜂蜜，豕膏诸血之属。然此等证治，取效最难，万毋欲速，非加以旬月功夫，安心调理，不能愈也！其有粪如羊矢，或年高病此者，尤为难治。

　　7。反胃由于酒湿伤脾者，宜葛花解醒汤主之。若湿多成热，而见胃火上冲者，宜黄芩汤，或半夏泻心汤之类主之。

　　述古共三条1。仲景曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在於上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。

　　2。[巢氏病源]曰：营卫俱虚，气血不足，停水积饮在胃脘则臟冷，臟冷则脾不磨，脾不磨则宿食不化，其气逆而成反胃也。则朝食暮吐，暮食朝吐，心下牢大如杯，往来寒热。甚者食已即吐，其脉紧而弦，紧则为寒，弦则为虚，虚寒相搏，故食已则吐，名为反胃。

　　3。戴原礼曰：翻胃证，血虚者，脉必数而无力。气虚者，脉必缓而无力。气血俱虚者，则口中多出沫，但见沫大出者，必死。有热者脉数而有力，有痰者脉滑数，二者可治。血虚者，四物为主。气虚者，四君子为主。热以解毒为主，痰以二陈为主。

　　简易方一方：用甘蔗汁二分，姜汁一分，和匀，每服半碗或一碗，日三服，则止。

　　一方：用人参。见呕吐门。

　　灸法上脘，中脘，下脘各二七壮，天枢三七壮。

　　反胃论列方理中汤热一。橘皮干姜汤热五五。黄芽丸新热二一。四味回阳饮新热一。四君子汤补一。右归饮新补三。

　　人参附子理阴煎新热三。小半夏汤和八。温胃饮新热五。圣朮煎新热二五。五君子煎新热六。六君子汤补五。

　　六味回阳饮新热二。五味异功散补四。橘皮汤热五六。金水六君煎新和一。二陈汤和一。理中化痰丸热八。

　　平胃散和十七。豕膏新因二九。半夏泻心汤寒二八。半夏干姜散热五三。不换金正气散和二一。

　　大半夏汤和十。五苓散和一八二。橘皮半夏汤和十三。黄芩汤和一九八。葛花解酲汤和一二四。

　　吴茱萸汤热一三七。

　　论外备用方独参汤补三五。丁香半夏丸和一九二胃寒。丁附散热六二胃寒。甘露汤热七三安胃。丁香煮散热六一胃寒。

　　二汁饮和一二三。大七香丸和一三一寒气。茯苓泽泻汤热七四反胃渴。胃爱散热七十虚寒。

　　--------------------------------------------------------------------------------　　噎膈经义阴阳別论曰：一阳发病，其传为隔。三阳结，谓之隔。

　　邪气藏府病形篇曰：脾脉微急为膈中，食饮入而还出，后沃沫。

　　大奇论曰：胃脉沉鼓涩，胃外鼓大，心脉小坚急，皆隔，偏枯。　　通评虚实论曰：隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。

　　风论曰：胃风之状，颈多汗恶风，食饮不下，隔塞不通，腹善满，失衣则？胀，食寒则泄，诊\形瘦而腹大。

　　血气形志篇曰：形苦志苦，病生於咽嗌，治之以苦药。

　　本神篇曰：忧愁者，气闭塞而不行。

　　举痛论曰：恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。　　上膈篇帝曰：气为上膈者，食饮入而还出，余已知之矣。虫为下膈，下膈者，食晬时乃出，余未得其意，愿卒闻之。岐伯曰：喜怒不適，食饮不节，寒温不时，则寒水流於肠中，流於肠中则虫寒，虫寒则积聚，守於下管，则肠胃充郭，卫气不营，邪气居之。人食则虫上食，虫上食则下管虚，下管虚则邪气胜之，积聚以留，留则痈成，痈成则下管约。其痈在管內者，即而痛深，其痈在外者，则痈外而痛浮，痈上皮热。帝曰：刺之奈何？曰：微按其痈，视气所行，先浅\刺其傍，稍內益深，还而刺之，毋过三行，察其浮沉，以为浅\深。已刺必熨，令热入中，日使热內，邪气益衰，大痈乃溃，伍以参禁，以除其內，恬憺无为，乃能行气，后以咸苦，化谷乃下矣。　　论证共四条1。噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行；酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸。气不行则噎膈病于上，精血枯涸则燥结病于下。且凡人之臟气，胃司受纳，脾主运\化，而肾为水火之宅，化生之本，今既饮食停膈不行，或大便燥结不通，岂非运\化失职，血脉不通之为病乎？而运\行血脉之权，其在上者，非脾而何？其在下者，非肾而何？矧少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之，此其为虚为实，概可知矣。故凡治此者，欲舍根本而言捷径，又安望其有成功也。

　　2。噎膈，反胃二证，丹溪谓其名虽不同，病出一体，若乎似矣，然而实有不同也。盖反胃者，食犹能入，入而反出，故曰反胃；噎膈者，隔塞不通，食不能下，故曰噎膈。食入反出者，以阳虚不能化也，可补可温，其治犹易；食不得下者，以气结不能行也，或开或助，治有两难，此其轻重之有不同也。且凡病反胃者，多能食；病噎膈者，不能食。故噎隔之病，病于胸臆上焦；而反胃之病，则病于中下二焦，此其见证之有不同也。所以反胃之治，多宜益火之源，以助化功；噎膈之治，多宜调养心脾，以舒结气，此其证候既有不同，故诊\治亦当分类也。　　3。噎膈证，多有便结不通者，[內经]曰：三阳结，谓之隔。张子和曰：三阳者，大肠，小肠，膀胱也。结，谓热结也。小肠热结则血脉燥，大肠热结则不圊，膀胱热结则津液涸。三阳既结，则前后闭涩，下既不通，必反上行，所以噎食不下，纵下而復出，此阳火不下推而上行也。愚按此说，则大不为然，夫结之为义，[內经]原非言热，如本篇曰：阴阳结邪，多阴少阳，曰石水。又[举痛论]曰：思则气结，是岂以结为热耶？且热则流通，寒则凝结，此自阴阳之至理，故凡霜凝冰结，惟寒冽有之，而热则无也，此天道之显然可见者。人身阴阳之理，无非是耳，惟人不能知，所以多误也。矧[內经]之言三阳结者，乃止言小肠，膀胱，全与大肠无涉。盖三阳者，太阳也，手太阳小肠也，足太阳膀胱也。小肠属火，膀胱属水，火不化则阳气不行，而传导失职；水不化则阴气不行，而清浊不分，此皆致结之由也。子和不察，而遂以三阳之结，尽言为热，以至后世悉传为火，岂理也哉！然人之病结者，本非一端：盖气能结，血亦能结；阳能结，阴亦能结。余非曰结必皆寒而全无热也，但阴结阳结，证自不同，有不可不辨耳。夫阳结者，热结也，因火盛烁阴，所以干结，此惟表邪传裏，及阳明实热者乃有之。然热结者，必有烦渴发热等证，洪大滑实等脉，最易辨也。若下有结闭而上无热証，此阴结耳。安得谓之热耶？盖阴结者，正以命门无火，气不化精，所以凝结于下，而治节不行，此惟內伤血气，败及真阴者乃有之，即噎膈之属是也。夫噎膈之证，人皆知为內伤也，內伤至此，其臟气之健否为何如？而犹云为热，岂必使元阳尽去，而別有生生之道乎？噫！此余之所不解也，不得不辨。

　　4。噎膈证，古人多认为寒，自刘河间治膈气噎食，用承气三汤，张子和以三阳之结尽论为热，且云人之溢食，初未遽然也，或伤酒食，或胃热欲吐，或冒风欲吐，医者不察本原，投下香桂，胡椒，丁香之属，设如伤酒伤食，正可攻逐，岂可言虚，便將热补？素热之人，三阳必结，食必上潮，医氏犹云胃寒不纳，燔鍼灼艾，三阳转结，岁月弥深，遂成噎膈。余味此言，不能无惑。盖噎膈由于枯槁，本非实热之证，承气三汤尚可用乎？此河间之见有弗確也。矧酒肉过多者，未必遂成噎膈，而噎膈之病，又岂皆素热之人乎？此子和之见，有未然也。自后丹溪遂承二子之说，而大辟局方之非，谓气之初病，或饮食不谨，或外冒风雨，或內感七情，或食味过厚，偏助阳气，积成膈热，或资稟充实，表密无汗，或性急易怒，肝火上炎，以致津液不行，气为之病。或痞，或痛，或噫腐气，或吞酸，或嘈杂，或膨满，不求原本，便认为寒，遽以辛香燥热之剂投之，数贴时暂得快，以为神方，厚味仍前，不节七情，反復相仍，旧病被劫，暂开浊液，易于攒聚，或半月或一月，前病復作。医者不察，犹执为冷，翻思前药，隨手得快，顒俟久服，可以温脾壮胃，消积行气，以冀一旦豁然。不思胃为水谷之海，清和则能受；脾为消化之器，清和则能运\，今反得香热之偏助，劫之而愈，復作復劫，延绵至久，而成噎膈，展转深痼，良可哀悯。此丹溪之说也，使后人见之，无不以为至论。即余初年，亦未尝不加钦服，而今则日见其非矣。何也？试观所敘病原，其有然者，有不然者，顾难缕指而辨也，第以此证而力指为热，能无谬乎？且既云燥热之剂，隨手得快，则固非无效也。夫燥热已能奏效，岂真火证而燥热能效乎？盖脾土恶湿，故燥之可也；火能生土，故热之亦可也。温燥扶阳，此自脾家正治，而必欲非之，以致后人之疑似属矫矣。若谓厚味七情，仍前不节，以致愈而復作，此谁之咎也？而亦可归之药误乎？又如脾胃清和，能受能运\之说，此实至理，谁不云然？第余之所谓清和者，则与丹溪不同，抑又何也？盖丹溪所言者，惟恐火之盛；余之所言者，惟恐阳之衰，异同若此，人將焉信？请以天人之理证之何如。夫天人之所同赖者，惟此阳气而已，故经曰：天气清静光明者也。又曰：阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运\当以日光明。由此言之，则六合清和，止此太阳为之用。故阳气胜，则温暖光明，而万类咸享，非清和乎？阴气胜则风霾晦暝，而升沉闭塞，非不清和乎？且春夏万物之盛，非阳盛之化乎？秋冬万物之衰，非阳衰之兆乎？人之所赖以生者，亦惟此耳。故人于饮食，朝入口而午化尽，午入胃而暮化尽，此其中焦之热，亦何异大烹之鼎，必如是者，才是清和。是即平人之常，乃正所为胃气也。使朝食而午不飢，午食而晚不飢，饮食化迟，便是阳亏之候，而矧乎全不能行，全不能化者，医且犹云有火，岂必并此化源尽行扑灭而后可，亦堪嗟矣！夫天下之理，本无二三，而或是或非，何多朱紫？余每欲言，未尝不知自反，第于最疑处，则不得不呈其丑，又安得轩歧再起，以为我一正哉？尝闻之康节先生曰：欲为天下屠龙手，肯读人间非圣书？其感慨深矣。岂不信然！岂不信然！

　　论治共七条1。凡治噎膈大法，当以脾肾为主。盖脾主运\化，而脾之大络布于胸膈；肾主津液，而肾之气化主乎二阴，故上焦之噎膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径矣。然泰交之道，天居地下，故必三阳出土，而后万物由之，可见脾土之母，由下而升，褚侍中曰：外病疗內，上病救下，辨病臟之虚实，通病臟之子母。斯言得矣？不可忽也。

　　2。治噎膈之法，凡气血俱虚者，宜五福饮及十全大补汤。脾虚于上者，宜四君子汤。脾虚兼寒者，宜五君子煎。脾肺营虚血燥者，宜生姜汁煎。阴虚于下者，宜左归饮，大营煎。阴中之阳虚者，宜右归饮加当归，或右归丸，八味地黄丸之类，皆治本之法也。

　　3。噎膈初起，微虚者，宜温胃饮加当归，厚朴。如果痰气不清，上焦多滯者，宜二陈汤加厚朴，或六安煎亦可。如气有不顺，或兼胸腹微痛者，宜加减二陈汤暂解之。凡初觉饮食微有不行，而年不甚衰者，宜速用大健脾丸，或木香人参生姜枳朮丸，以调脾气为上策，或芍药枳朮丸亦可。

　　4。噎膈便结者，但察其无火无滯，而止因血燥阴虚者，宜五福饮或大营煎，加酒洗肉蓯蓉二三钱，同煎服。或以豕膏渐润其下，而以调脾等剂治其上，最为良法。或多服牛羊乳酥之类，以滋其精液，使之渐润，毋欲速也！如果气血未至甚损，而下焦胀闭之甚者，则不得不为暂通，轻则玉烛散，人参利膈丸，或搜风顺气丸，甚则大黄甘草汤，酌宜用之。

　　5。用温补以治噎膈，人必疑其壅滯，而且嫌迂缓，不知中气败证，此其为甚，使非速救根本，则脾气何由再健？设用温补而噎塞愈甚，则不得不曲为加减，然必须千方百计，务从元气中酌其所宜，庶可保全也。若用补之后，虽或未见功效，但得全无窒碍，便是药病相投。且此病最不易治，既能受补，必须多服，方得渐效，以收全功，不可性急致疑，一暴十寒，以自误也。若急图目前之快，但使行滯开胃，而妄用大黄，芒硝，三稜，莪朮，瓜蔞，桃仁，滚痰丸之属，非惟不能见效，必致胃气日败，万无生理矣。此徒速其亡，不可不省也。

　　6。诸家治噎，古法用人参，黄耆以补元气，御米，粟米以解毒实胃，竹沥以清痰散结，干姜以温中，生姜以去秽，牛羊乳以养血润液，蜜汁，当归以润燥，用此数者为主治，其余因证而增减之，俱是良法。凡肥胖之人，鲜有噎证，间或有之，宜用二陈加人参，白朮之类。血虚瘦弱之人，用四物合二陈加桃仁，红花，韭汁，童便，牛羊乳之类。七情郁结而成噎膈者，二陈合香附，抚芎，木香，檳榔，瓜蔞，砂仁之类。饮酒人患噎膈，以二陈加黄连，砂仁，砂糖之类。胸膈有热者，加黄连，黄芩，桔梗，瓜蔞之类。脾不磨者，加神？，砂仁，麦芽之类，以助消导。噎膈大便燥结之甚者，必用大黄，或用二陈汤加酒蒸大黄，桃仁以润之，乃急则治標之法也。或用四物汤加桃仁，童便，韭汁，多饮牛羊乳为上策。按古人治噎之法，大略己尽于此，虽其中有宜，有不宜者，亦并录之，以备採择。　　7。丹溪治法云：用童便，韭汁，竹沥，姜汁，牛羊乳，气虚入四君子，血虚入四物，有痰用二陈入气血等药中用之，切不可用香燥药，宜薄滋味。　　噎膈不治证凡年高患此者，多不可治，以血气虚败故也。粪如羊矢者，不可治，大肠无血也。吐痰如蟹沫者，不可治，脾气败也。腹中疼痛，嘈杂如刀割者，不可治，营虚之极，血竭于中也。

　　述古共五条1。[巢氏病源]曰：阴阳不和则三焦隔绝。三焦隔绝则津液不利，故令气塞不调，是以成噎。此由忧患所致。忧患则气结，气结则不宣流，而使噎塞不通也。

　　2。张鸡峰云：噎膈是神思间病，惟內观自养者可治。此言深中病情。

　　3。严氏云：五膈五噎，由喜怒太过，七情伤於脾胃，郁而生痰，痰与气搏，升而不降，饮食不下。盖留於咽嗌者，则成五噎，结於胃膈者，则为五膈。其病令人胸膈痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食。治法宜调阴阳，化痰下气，阴阳平匀，气顺痰下，则病无由作矣。

　　4。刘宗厚曰：夫治此疾也，咽嗌闭塞，胸膈痞闷，似属气滯，然有服耗气药过多，中气不运\而致者，当补气而自运\。大便燥结如羊屎，似属血热，然服通利药过多，致血液耗竭而愈结者，当补血润血而自行。有因火逆冲上，食不得入，其脉洪大有力而数者，或痰饮阻滯，而脉结涩者，当清痰泄热，其火自降。有因脾胃阳火亦衰，其脉沉细而微者，当以辛香之药温其气，仍以益阴养胃为之主，非如[局方]之惟务燥烈也。若夫不守戒忌厚味，房劳之人，及年高无血者，皆不能疗也。

　　5。陈无择[三因方]曰：五膈者，思忧喜怒悲也。五噎者，忧思气劳食也。思膈则中脘多满，噫则醋心，饮食不消，大便不利。忧膈则胸中气结，津液不通，饮食不上，羸瘦短气。喜膈则五心烦热，口苦生疮，倦甚体痺，胸痛引背，食少入。怒膈则胸膈逆满，噎塞不通，呕则筋急，恶闻食气。悲膈则心腹胀满，欬嗽，气逆，腹中雷鸣，绕脐痛，不能食。忧噎，胸中痞满，气逆时呕，食不下。思噎，心悸喜忘，目视？？。气噎，心下痞，噫噦不食，胸背痛，天阴手足冷，不能自温。劳噎，气上膈，胸中塞噎，肢满背痛。食噎，食急多胸中苦痛，不得喘息。

　　灸法膏肓百壮，以多为佳，膻中七壮。中脘七壮。膈俞七壮。心俞七壮。天府七壮。乳根七壮。三里三七壮。

　　噎膈论列方四君子汤补一。五君子煎新热六。十全大补汤补二十。五福饮新补六。左归饮新补二。加减二陈汤和二。大营煎新补十四。温胃饮新热五。芍药枳朮丸新和十六。六安煎新和二。二陈汤和一。人参生姜枳朮丸和八二。滚痰丸攻七七。生姜汁煎补九四。八味地黄丸补一二一。右归饮新补三。右归丸新补四。人参利膈丸和一六六。大健脾丸和八五。四物汤补八。搜风顺气丸和三四三。豕膏新因二九。玉烛散攻二四。大黄甘草汤攻十三。

　　论外备用方神香散新和二十气膈。五噎散和一五九。十膈散和一五八。人参利膈丸和一六六。草豆蔻丸和一六七酒膈。嘉禾散和百六十痰气。补气运\脾汤和一六四中虚气逆。五膈散和一五六。五膈宽中散和一五七。利膈丸和一六五胸痺。大七香丸和一三一寒逆。人参豆蔻汤和一六一。紫苏子饮和一六二。枇杷叶散和一六三五噎。木香宽中饮和五五行气。理中汤热一中寒。青木香丸攻八六气滯痰逆。胡椒理中汤热六胃虚寒。透膈汤攻三十逐痰滯。？

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　　杂。

　　论证杂一证，或作或止。其为病也，则腹中空空，若无一物，似飢非飢，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊？，莫可名状。或得食而暂止，或食已而復？，或兼恶心而渐见胃脘作痛。此证有火？，有痰？，有酸水浸心而？。大抵食已即飢，或虽食不饱者，火？也，宜兼清火；痰多气滯者，似飢非飢，不喜食者，痰？也，宜兼化痰；酸水浸心而？者，戚戚膨膨，食少无味，此以脾气虚寒，水谷不化也，宜温胃健脾；又有误用消伐等药，以致脾胃亏损，血少？杂，中虚则烦杂不飢，脾弱则食不运\化，此宜专养脾胃。总之，？杂一证，多由脾气不和，或受伤脾虚而然。所以治此者，不可不先顾脾气。然古人于此，悉以痰火论治，予恐专用寒凉，则胃气虚寒不健者，反以日甚，而渐至恶心噯气，反胃噎膈之类，將由此而起矣。

　　论治共二条1。痰火？杂等证，如脾虚微火多痰而？杂者，宜和中汤，或三圣丸，或朮连丸。若中焦火盛，兼痰而？杂者，宜软石膏丸。若宿食留饮，痰滯不清而？杂者，宜曲朮丸。若三焦火盛，湿痰气滯而？杂者，宜三补丸加半夏，苍朮，香附之类。

　　2。脾胃虚寒？杂者，必多吞酸，或兼恶心，此皆脾虚不能运\化滯浊而然，勿得认为火证，妄用寒凉等物。若多痰饮，或兼呕恶而？杂者，宜二陈汤，或二朮二陈汤。若寒痰停蓄胸膈，或为胀满少食而为？杂者，宜和胃二陈煎，或和胃饮。若脾胃虚寒，停饮作酸？杂者，宜温胃饮，或六君子汤。若脾肾阴分虚寒，水泛为饮作酸？杂者，宜理阴煎，或金水六君煎。？　　杂论列方二陈汤和一。六君子汤补五。和中汤寒五八。温胃饮新热五。和胃二陈煎新和三。朮连丸寒一七二。三补丸寒一六二。和胃饮新和五。理阴煎新热三。金水六君煎新和一。三圣丸寒一七一。？朮丸和百十。二朮二陈汤和四。软石膏丸寒一七三。

　　景岳全书卷之二十一终